Consultancy · RCA
Root Cause Analysis (RCA)
Een incident oplossen is niet hetzelfde als de oorzaak wegnemen. Met gedegen Root Cause Analysis vinden wij de échte oorzaken — en voorkomen we herhaling.
Root Cause Analysis (RCA)
Bij een incident of bijna-ongeval is de verleiding groot om de directe oorzaak te repareren en door te gaan. Maar zonder de onderliggende, dieperliggende oorzaken aan te pakken, herhaalt het probleem zich.
Met gestructureerde methoden zoals Tripod Beta, 5x Why en barrièreanalyse achterhalen wij de werkelijke grondoorzaken en vertalen die naar effectieve, blijvende maatregelen.
In het kort
- Gestructureerde methoden (Tripod Beta, 5x Why)
- Van directe oorzaak naar grondoorzaak
- Onderbouwde, effectieve maatregelen
- Gericht op voorkomen van herhaling
Waarom grondoorzaken er toe doen
Onderzoek dat blijft hangen bij de directe oorzaak ("de medewerker maakte een fout") mist de systeemfactoren die de fout mogelijk maakten — zoals tijdsdruk, ontwerp, training of toezicht.
Een goede RCA legt die factoren bloot en levert maatregelen die niet alleen dít incident, maar een hele categorie incidenten voorkomen.
Werkwijze
Onze aanpak
Feitelijk, methodisch en gericht op leren in plaats van schuld.
Feiten verzamelen
We reconstrueren het incident op basis van feiten, interviews en documentatie — zonder oordeel.
Analyse
Met een passende methode (o.a. Tripod Beta) leggen we de keten van oorzaken en barrières bloot.
Grondoorzaken
We identificeren de onderliggende systeemoorzaken die het incident mogelijk maakten.
Maatregelen
We formuleren effectieve, haalbare maatregelen en adviseren over implementatie.
Wat u ontvangt
Een helder, onderbouwd analyserapport met bruikbare conclusies.
- Gestructureerde oorzaakanalyse
- Onderbouwde basis- en grondoorzaken
- Effectieve verbetermaatregelen
- Heldere rapportage en aanbevelingen
- Advies voor implementatie en borging
Voor wie
Voor organisaties die echt willen leren van incidenten:
- Bedrijven na een (ernstig) incident of bijna-ongeval
- Organisaties met terugkerende, vergelijkbare incidenten
- KAM- en veiligheidsteams die hun onderzoek willen versterken
- Directies die structurele verbetering nastreven
FAQ
Veelgestelde vragen
Voorkom herhaling van incidenten
Laat de werkelijke oorzaken onderzoeken door onze specialisten.